Dott. Nando Gallese

STEPS di trattamento Proctologico nella gestione della c.d. “malattia emorroidaria”

Premesso che i reali plessi emorroidari (solo interni) sono normali strutture anatomiche che svolgono un importante ruolo fisiologico nel perfezionamento della continenza in sinergia con l''apparato sfinterico e che le cosiddette “emorroidi” rappresentano più un mito popolare per i pazienti e una grave lacuna didattica nella formazione del Medico e del Chirurgo, trattandosi di una minima percentuale della patologia retto-anale e fonte di pregiudizi, subcultura, vera ignoranza, errori terapeutici di difficile gestione e spesso irreparabili, si accetta (a malincuore e con riserve) la definizione di “malattia emorroidaria” per indicare un''ampia gamma di situazioni patologiche che vedono, al centro dell''attenzione, fenomeni di sanguinamento, dolore, gonfiori ed escrescenze varie, che sono solo sintomi, ma vengono accomunati tutti, immancabilmente a una inesistente malattia chiamata “emorroidi”, senza nemmeno provare a capirne l''origine e il percorso evolutivo.

Considerato che, secondo quanto detto, le “emorroidi” si trovano più “in bocca” e “nel cervello” che non dove dovrebbero trovarsi, ricordando che, nella mia lunga esperienza (oltre 40 anni) ho visto tanti cancri giunti tardi alla diagnosi perchè curati, per ignoranza e faciloneria, come “emorroidi”, per autogestione, consiglio di amici, parenti e Farmacisti, nonchè dopo visite (o “non visite”) da parte di Medici e perfino Chirurghi del buco del culo (chiamarli Proctologi sarebbe un offesa ai Proctologi veri), cercherò, almeno, di spiegare quali sono le possibilità esistenti e gli “steps” progressivi nel trattamento dei disturbi ano-rettali sopra segnalati, ribadendo ancora che, in ogni caso, dovrebbe, prima, essere posta una diagnosi precisa da parte di uno Specialista “realmente” competente.

Prima di cominciare è bene precisare che in caso di malattie concomitanti come diabete, malattie infiammatorie intestinali (Crohn, Rettocolite Ulcerosa), malattie autoimmuni del connettivo (Lupus, Sclerodermia, Artite o Spondilite anchilosante, ecc.), coagulopatie, tumori, sindrome depressiva, tireopatie, spondilo-discoartrosi grave, neuropatie, ecc., che possano essere la causa dei problemi anali o possano sostenerne le cause o impedirne la guarigione, i primi provvedimenti da prendere sono proprio quelli di correggere, controllare o attenuare l''impatto negativo di tali patologie, sempre sotto controllo di Specialisti competenti per ogni settore

A) Misure igienico-dietetiche

Una buona alimentazione, di tipo “mediterraneo”, con variazione degli alimenti, privilegiando frutta, ortaggi, legumi, carboidrati complessi, meglio se accompagnati da abbondante introito di fibre e acqua, costituisce la base della “piramide alimentare” più virtuosa; in secondo piano carboidrati semplici, latticini e carni e alla cima della piramide cibi da limitare come dolci, grassi, e alcolici.

Evitare o, almeno, cercare di limitare al minimo sostanze altamente irritanti (es. Superalcolici) e non esagerare con spezie e codimenti grassi elaborati e complessi, ma anche non eccedere con nessuna altra sostanza, anche se conosciuta come “benefica” (peperoncino, zenzero, cioccolato fondente, vino rosso, integratori di fibre e/o vitamine, prodotti iperproteici o aminoacidi: queste norme sono basilari per prevenire disturbi a carico dell''apparato digerente, dalla bocca all''ano, ma anche per altri problemi come diabete, ipercolesterolemia, pressione arteriosa, obesità, cardiopatie, decadimento cognitivo precoce, impotenza, trombosi venose degli arti inferiori, sovraccarico articolare e tante altre patologie di ogni parte del corpo.

Naturalmente è assolutamente da evitare il fumo di tabacco e di altre sostanze che, oggigiorno, vengono superficialmente (e dolosamente) definite “light”, causa di tutti i problemi già detti e, soprattutto, di varie forme tumorali maligne a carico di bocca, laringe, esofago, stomaco, colon-retto, ano, vie biliari, pancreas, mammella, prostata, utero, polmoni, ecc.

Le malattie ano-rettali rispondono negativamente, come tutto il resto dell''organismo, a un regime di vita sregolato.

Comportamenti virtuosi, oltre una buona alimentazione e l''abolizione del fumo, sono rappresentati da una corretta igiene del corpo (meglio se non eccessiva) e da regolare attività fisica (possibilmente sotto il controllo di un esperto trainer).

Chi si alimenta bene, non aumenta di peso, pratica sport costantemente, vive 6 anni in più della media.

Chi esagera col cibo, ingrassa ed è sedentario, vive 6 anni di meno della media.

12 anni di differenza non sono pochi. Altri 10 anni si guadagnano non fumando (o si perdono fumando).

Per quanto riguarda i problemi più strettamente anali i consigli sono di favorire una regolare e facile defecazione, grazie all''alimentazione, rispettando gli stimoli corporei, senza reprimerli o volerli provocare a proprio piacimento, utilizzando all''occorrenza integratori di fibre (NON Lassativi), rivolgendosi, senza troppi ritardi, a uno Specialista quando queste funzioni non risultano controllabili con i provvedimenti di cui sopra.

Naturalmente anche le stesse terapie impiegate per varie patologie (alte dosi o cicli lunghi e ripetuti di cortisonici, FANS, antibiotici, antidepressivi, ecc.) possono determinare la comparsa di problemi intestinali o anali e influenzarne negativamente il decorso.

B) Terapia medica

a – Generale

Nelle fasi iniziali di malattia o nelle situazioni croniche, ma a basso impatto sintomatologico o nelle “crisi acute” occasionali e/o ricorrenti o in situazioni particolari, come in gravidanza e parto, possono mettersi in atto terapie mediche “conservative” basate su alcuni capisaldi ben noti come diosmina micronizzata e altri integratori capillarotropici in grado di migliorare il microcircolo, sostanze antinfiammatorie naturali (vari integratori), cortisonici (per periodi limitati, nei casi più intensi), antinfiammatori (FANS) provvisoriamente in caso di dolore intenso.

Una terapia medica può trovare indicazione sia nei casi non chirurgici, ma anche quando è in gioco un trattamento chirurgico, sia per preparare il paziente prima dell''intervento, sia per controllare la sintomatologia postoperatoria o i disturbi residui non eliminati completamente, ma anche quando, per motivi personali del paziente (impegni, lavoro, altri problemi di salute) questi non possa essere sottoposto subito a intervento, ma abbia necessità di differire il trattamento oppure quando un rischio anestesiologico molto alto (pazienti classificati come “ASA3-ASA4) controindichi la chirurgia per pericoli eccessivi.

b – Locale (Topica)

Qui ci sono le note più dolenti, derivate dalle pessime abitudini di pazienti o anche Medici “non dedicati” di pensare 1) di conoscere subito la diagnosi 2) di non mettersi dubbi 3) di chiedere consigli a parenti e amici copiando la loro cura 4) di voler risparmiare sulle visite 5) di “provare” varie terapie senza conoscere anatomia, fisiologia, patologia, farmacologia, cosa si vuole curare, cosa si vuole ottenere, quali rischi si corrono 6) di perseverare in queste convinzioni...tanto...cos''altro potrebbe essere?

E'' così che, spesso, anzi, il più delle volte, vengono applicati fuori e dentro l''ano, vari pasticci, generalmente a base di cortisonici, che, utili per via generale, localmente risultano estremamente dannosi nel breve e lungo periodo (dermatiti, eczemi, allergie, superinfezioni batteriche e micotiche, aumento del bruciore, prurito con grattamento e ulteriori lesioni, ecc.) tanto da poter affermare che “fanno bene solo ai Farmacisti”.

Localmente, invece, fino a una corretta diagnosi da parte di uno Specialista, non vanno applicate sostanze farmacologicamente “attive”, cortisonici per primi, ma anche antibiotici e antinfiammatori; senza una diagnosi, per brevi periodi possono essere utilizzati preparati a base di sostanze “lenitive” con solo scopo protettivo e “rinfrescante”

C) Trattamenti Ambulatoriali (para-chirurgici e chirurgici mininvasivi)

Vengono messi in atto quando la terapia medica non basta più, ma l''entità dei disturbi non è ancora molto elevata (es. prolasso e/o sanguinamento senza dolore) oppure quando le esigenze del paziente (imprenditore, dentista, calciatore professionista, ecc.) non gli consentano lunghi periodi di convalescenza, ma, al contrario, richiedano una rapida ripresa lavorativa. Oppure anche quando il paziente non se la sente di affrontare una procedura invasiva e preferisca un “tentativo” mininvasivo, anche se con la consapevolezza che potrebbe non essere risolutivo.

1- Legatura elastica

rappresenta, tuttora, il gold-standard negli USA e la tecnica ambulatoriale maggiormente impiegata anche in Europa.

Si dice che trovi indicazione nei gradi bassi di malattia, ma, in mani esperte, può portare a buoni risultati anche in casi “avanzati”; il successo della metodica (di solito parziale e temporaneo, con necessità di ripetere il trattamento anche più volte nel corso degli anni) è condizionato da una buona diagnosi, da una corretta valutazione di fattibilità, dalla accurata selezione dei pazienti, dalla adeguata informazione fornita prima e dopo il trattamento, da un buon supporto di terapia medica, dalla grande esperienza dell''operatore.

Chi pretende di sottoporre tutti i pazienti allo stesso trattamento (legatura elastica o altro) non è un professionista serio e, verosimilmente, lavora più per il suo portafoglio che per il benessere del cliente.

La metodica, a queste condizioni, rappresenta uno dei migliori trattamenti possibili da eseguire in ambulatorio, rigorosamente senza anestesia (se serve è indice di un''indicazione sbagliata o di scarsa pratica dell''operatore), di breve durata (da 1 a 3 minuti massimo), senza dolore o fastidi importanti nel postoperatorio, con normale alimentazione da subito e immediata ripresa di qualsiasi attività sociale (lavoro, sport, sesso...)

http://www.nandogallese.com/gallese/sito/legatura_elastica_delle_emorroidi.asp

https://www.medicitalia.it/blog/colonproctologia/6820-legatura-elastica-la-tecnica-meno-invasiva-per-il-trattamento-della-malattia-emorroidaria.html

https://www.idoctors.it/articolo/tecniche-in-chi/122/48

2- HAL-Doppler (o DGHAL)

Personalmente importata dal Giappone, passando per Germania e Austria e presentata dal sottoscritto in “prima assoluta” per l''Italia al Congresso SICADS di Chieti nel 2000, è stata considerata, per una decina di anni, un possibile superamento della legatura elastica, presentandone le stesse caratteristiche (ambulatoriale, non anestesia, ecc.), ma con il vantaggio di una devascolarizzazione “mirata”, grazie alla sonda Doppler, dei peduncoli arteriosi retto-anali, per la riduzione sia del prolasso che del sanguinamento; col tempo io stesso, considerato, a lungo, il “vate” della metodica, ho progressivamente ridotto le indicazioni, dato che, a fronte di una maggiore complessità tecnica, il metodo non offriva risultati superiori alla legatura elastica che, quindi, rimaneva il gold-standard nell''ambulatorio proctologico.

Oggi seguita a rappresentare una delle tecniche possibili e indicate in casi particolari, come per pazienti molto anziani o ad alto rischio per altre patologie, che non possano sopportare alcun tipo di anestesia, nemmeno locale.

Per gli stessi motivi è una delle poche tecniche possibili, con basso rischio, in tutte le fasi di gravidanza.

https://www.idoctors.it/articolo/hal-doppler--in/119/48

http://www.nandogallese.com/gallese/sito/thd_e_hal-doppler.asp

3- THD

doveva rappresentare un miglioramento della DGHAL, con strumenti disposable (usa e getta) e raffinate microsonde Doppler, associando alla legatura arteriosa una buona mucopessia (riduzione del prolasso); tuttavia ha reso il metodo più complesso, indaginoso, con necessità di ricovero e anestesia, per ottenere risultati favorevoli statisticamente non elevati, temporanei, con necessità di ripetere il trattamento più volte. A queste condizioni la metodica non offre grossi spazi all''indicazione, con vantaggi più per chi la esegue.

4- Hemorpex System

Si tratta di una via di mezzo tra DGHAL e THD, con legatura arteriosa associata a mucopessia, ma senza ausilio del Doppler, grazie a legature in sedi prefissate mediante uno strumento rotante.

Ha il vantaggio di poter essere fatta in ambulatorio, senza anestesia, ma non offre un miglioramento dei risultati rispetto al THD e risulta più indaginosa di una più agevole legatura elastica.

https://www.hemorpexsystem.it/it/hemorpex-system-hps.html

5- Crioterapia

E'' stata una metodica molto “di moda” nei primi anni ''80, fino agli anni ''90; prometteva “risoluzione definitiva senza dolore”, ma la realtà è stata che la “ghiacciatura” anale, oltre a non essere affatto definitiva, non era nemmeno indolore e fonte, oltrechè di recidive, di importanti complicazioni di “stenosi” (cicatrizzazione anale con restringimento), che, in molti casi richiedono difficili reinterventi riparatori.

Da oltre 20 anni è stata abbandonata dai maggiori Centri Proctologici e viene praticata solo da pochi operatori con risultati spesso autoreferenziati, quindi non scientificamente valutabili, probabilmente per proprio interesse economico o per scarsa esperienza di altre metodiche.

6- Crioterapia selettiva

Si tratta di una legatura elastica con applicazione di sonda criogenica sul nodulo legato.

Non se ne comprende bene il senso, visto che la legatura porterebbe alla necrosi del gavocciolo legato e la crioterapia non fa che accelerare questo processo senza nessun vantaggio in termini di risultato rispetto alla semplice legatura elastica. Verosimilmente più fumo (negli occhi) che arrosto.

https://www.emorroidi.eu/crioterapia-selettiva/intervento-operazione-emorroidi

7- Fotocoagulazione all''infrarosso

Anche questo metodo, maggiormente in voga in passato, è stato progressivamente ridotto a tecnica di contorno, alternativa, quando non è possibile eseguire un metodo più efficace. Utile in casi limitati.

https://www.lemieemorroidi.com/fotocoagulazione-a-raggi-infrarossi-terapia-di-coagulazione-per-il-trattamento-delle-emorroidi/

https://www.emorroiditrattamento.com/fotocoagulazione-a-raggi-infrarossi-per-le-piccole-emorroidi-interne/

8- LASER

In questi anni ha soppiantato, come metodica “di moda”, la crioterapia; molti pazienti, affascinati da termini come “indolore, definitivo, guarigione, cicatrizzazione, ecc.” chiedono di essere operati col Laser: alla domanda “perchè?” rispondono con le stesse motivazioni di cui sopra; in effetti il Laser è uno strumento di taglio e coagulo che deve essere usato da qualcuno che sappia cosa tagliare e cosa coagulare; se un Laser o un altro strumento finiscono nelle mani di un incapace, non potranno mai “guarire”, ma, anzi, diventare fonte di complicazioni o danni irreparabili.

Una “emorroidectomia secondo Milligan-Morgan” resta tale con qualunque strumento venga eseguita...forbici, bisturi a lama, elettrobisturi, radiofrequenza (Ligasure), ultrasuoni (Ultracision), sonda criogenica o Laser che sia.

In effetti “cambia il cucchiaio, ma la minestra è sempre la stessa” e un vecchio intervento non diventa nuovo solo perchè viene utilizzato uno strumento tecnologicamente avanzato.

Quello che conta è la preparazione e l''esperienza dell''operatore che deve conoscere e saper utilizzare tutte le tecniche e tutti gli strumenti, scegliendo le soluzioni più opportune, caso per caso, a specifico vantaggio del singolo paziente.

Bisogna diffidare di chi esegue la stessa metodica per tutti: non è possibile che ogni paziente possa giovarsi sempre dello stessa tecnica e dello stesso strumento

http://www.colonproctologia.net/interventi-chirurgici/laser-emorroidectomia/

9- HELP

Si tratta di un abbinamento tra THD e Fotocoagulazione Laser.

Del THD abbiamo già parlato: consiste nella ricerca Doppler dei rami terminali delle arterie emorroidarie superiori e della loro legatura, associata a una mucopessia; la HELP sostituisce alla legatura meccanica dei rami arteriosi, la loro chiusura mediante luce polarizzata; la mucopessia può essere associata, ma, in pratica, i risultati, rispetto al THD non cambiano e la metodica risulta molto più costosa.

https://www.topdoctors.it/articoli-medici/le-emorroidi-ecco-la-tecnica-help

10- Scleroterapia

Iniezioni di sostanze che causano “chiusura” chimica di vasi sanguigni.

Utilissima in Flebologia, rappresenta un buon metodo mininvasivo, frequentemente utilizzato anche per problemi anali, con risultati sovrapponibili a quelli di una legatura elastica, riguardo al sanguinamento, anche se la legatura elastica ha un efficacia anche sulla riduzione del prolasso che la scleroterpia non può correggere. Da impiegare con le giuste indicazioni.

11- Scleroterapia perendoscopica

E'' una scleroterapia che, per scelta o comodità estemporanea, può essere eseguita in corso di esame endoscopico (Colonscopia o Rettosigmoidoscopia) con fibroscopio (strumento a fibre ottiche) con la cosiddetta “manovra di inversione”. Non aggiunge vantaggi a una scleroterapia tradizionale.

12- TRAP - Three-dimensional Regenerative Ambulatory Phlebotherapy

La Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale Ambulatoriale si basa su concetti fisiopatologici leggermente fuori dalle righe delle odierne conoscenze della EBM (Medicina Basata sull''Evidenza) e presuppone una “fiducia” nei principi ispirativi basati su una teoria “rigenerativa” dei vasi sanguigni del pavimento pelvico, attuata con infiltrazioni di salicilato di sodio (con tecnica simile alla scleroterapia).

Tale metodica, nasce per essere applicata in Flebologia per la malattia venosa degli arti inferiori e, secondariamente, ha presentato un utilizzo nel campo della malattia emorroidaria.

https://curaemorroidi.eu/terapia-malattie-pavimento-pelvico/

13 – Altro

Come la TRAP esitono altre metodiche, più o meno fantasiose, non validate scientificamente, spesso utilizzate da un numero ristretto di operatori, se non del tutto personali, non rientranti nelle Linee Guida delle più accreditate Società Scientifiche Internazionali di Colon-Proctologia e, quindi, consideratate come non sicuramente utili al trattamento della malattia emorroidaria.

Queste tecniche, senza substrato di lavori scientifici, spesso si basano sulla autoreferenziazione degli operatori e, non rappresentando una reale risposta alle cause determinanti della “malattia emorroidaria”, riconosciute in problemi maggiormente meccanici caratterizzati da cedimento strutturale della parete rettale che, a causa del “prolasso”, comportano un inginocchiamento di vasi sanguigni, strutturalmente sani (che, cioè, non presentano alcuna alterazione di parete da curare con farmaci) e problemi conseguenti legati all''iperafflusso o all''ostacolato deflusso sanguigno che possono innescare, secondariamente, alterazioni del microcircolo con avviamento della “cascata” dei mediatori chimici della flogosi (citochine, prostaglandine, istamina, leucotrieni, ecc) responsabili di trombogenicità e altri danni tissutali; le alterazioni strutturali suddette si prestano, primariamente, ad essere trattate con interventi correttivi specifici, oggigiorno principalmente orientati alla correzione del prolasso.

D) Trattamenti Chirurgici

Ricordiamo le caratteristiche delle tecniche ambulatoriali (legatura elastica, scleroterapia, ecc.)

Vantaggi: mininvasività, ripetibilità, rapida ripresa, dolore assente o modesto

Svantaggi: non radicalità, necessità di sedute multiple, recidive frequenti

a) Chirurgia Proctologica “tradizionale”

Emorroidectomie aperte (Milligan-Morgan), chiuse (Ferguson), semichiuse (Parks) + altre

Vantaggi: tecniche ad intento radicale e definitivo, in un''unica seduta

Svantaggi: complicanze e dolore rilevanti; ripresa lenta

b) Chirurgia Proctologica basata sulla “Teoria Unitaria del Prolasso”

Longo, STARR, Transtar, Starr0ne

https://www.dropbox.com/s/5sza6fpcjnthzwp/Starr0ne%20Annali%20Ital.Chir.pdf?dl=0

https://www.dropbox.com/s/ml1590y3fd4zuz5/Starr0ne%20Ospedali%20d%27Italia.pdf?dl=0

Vantaggi: come tecniche ambulatoriali (mininvasività, dolore modesto) + tradizionali (radicalità)

Svantaggi: rischio sanguinamento (limitato), urgency (non frequente)

In definitiva il consiglio migliore è quello di rivolgersi a uno Specialista Procto-Perineologo molto preparato, di ampia esperienza (rilevabile dal Curriculum professionale), padrone di tutte le principali tecniche terapeutiche possibili, con casistica operatoria adeguata, in grado di poter scegliere, per ogni singolo paziente, la soluzione migliore, basandosi sugli aspetti anatomici, fisiologici, patologici specifici della situazione clinica in esame, sulle caratteristiche fisiche e psichiche del malato e, non ultimo, delle esigenze specifiche del paziente stesso (familiari, relazionali, lavorative, sportive, psico-sociali), al fine di ottenere il miglior risultato terapeutico possibile.

Terapie “fai da te” o copiate lasciano il tempo che trovano, risultando, il più delle volte, inutili e pericolose.

Operatori “monotematici” sono, possibilmente, da evitare per evidente scarsa compliance professionale.

La materia in questione è difficile, spesso oscura e poco conosciuta.

L''ano è uno solo e insostituibile (non esiste “pezzo di ricambio”, si lavora sempre sull''usato).

Un iniziale intervento non indicato, forzato o francamente sbagliato, non solo non porterà a guarigione, ma potrà anche arrecare danni, con necessità di successivi interventi, resi più difficili dagli esiti precedenti.

L''organo non torna mai nuovo, quindi deve essere “trattato bene” da subito poichè da certe conseguenze non si torna più indietro.

Dott. Nando Gallese