Dott. Nando Gallese

Stipsi: aspetti clinici e diagnostici
La stipsi è un problema frequente nelle popolazioni che vivono nei paesi industrializzati; interessa maggiormente il sesso femminile ed è più frequente negli anziani.
La difficoltà a defecare si accompagna a malessere generale, dolori crampiformi e sensazione di pesantezza addominale.
La frequenza della stipsi cresce in modo esponenziale nei soggetti di età superiore a 65 anni in relazione a fattori dietetici, riduzione nel tono muscolare, dell’esercizio fisico e all’uso di farmaci.

Stipsi e lassativi
La stipsi tipicamente conduce ad auto prescrizione di lassativi. Sebbene i lassativi siano in grado di correggere la stipsi in fase acuta, il loro uso abituale comporta la  riduzione dell’efficacia del farmaco e la tendenza ad assumere dosi maggiori con incremento degli effetti collaterali sino all’instaurarsi di una vera e propria colopatia da lassativi.
La normale frequenza di evacuazione varia da tre al giorno sino a tre volte la settimana. Una frequenza inferiore a tre evacuazioni settimanali può essere considerata normale se non rappresenta un cambiamento brusco delle abitudini e se la defecazione non si associa a sensazione di difficoltà.

Inquadramento della Stipsi
Per capire se la defecazione è normale, vanno indagati alcuni parametri fisiologici quali la frequenza, la solidità delle feci, il tempo necessario per la defecazione. Il medico deve inoltre ricercare e valutare segni e sintomi collegati.   Ad esempio il dolore durante la defecazione può indicare una ragade, il tenesmo una lesione rettale e l’incapacità a defecare feci morbide è suggestiva per sindrome da ostruita defecazione.
Analogamente riconoscere l’esordio della stipsi e la sua durata, può fornire informazioni eziologiche; una ostruzione di tipo neoplastico è poco frequente nei pazienti di età inferiore a 50 anni con i sintomi avvertiti da più di 2 anni.

Stipsi e sanguinamento rettale
Tra i sintomi importanti va sempre indagato il sanguinamento rettale, in particolare nei pazienti di più di 50 anni o con familiarità per neoplasie colo-rettali. I pazienti con emorroidi possono avere una lesione colica concomitante: entrambe possono manifestarsi con sanguinamento rosso vivo dal retto. Questi pazienti vanno indagati con colonscopia o clisma opaco.

Eziologia della Stipsi
La motilità intestinale rappresenta un bilancio di fattori che la favoriscono e quelli che riducono. L’esercizio fisico è il fattore favorente più importante; riducono la motilità l’uso di oppiacei, antidepressivi ed antipsicotici e altre categorie di farmaci.

Apporto di fibre ed acqua
Incide sulla motilità intestinale il contenuto di fibre nella dieta e l’apporto di acqua. Nei repentini mutamenti della frequenza di evacuazioni, diventa pertanto fondamentale accertarsi sui cambiamenti delle abitudini alimentari e sulla quantità e sul tipo di liquidi che il paziente assume giornalmente.

Stipsi e caffeina
Studi epidemiologici hanno chiaramente stabilito un rapporto tra la quantità di caffè assunti e il peggioramento della stipsi. Gli effetti diuretici di caffè, the e alcolici, sono sempre controproducenti sulla frequenza dell’alvo. Anche il latte in certi individui può causare stipsi.

Classificazione della Stipsi:

• Stipsi funzionale
• Stipsi da ostruita defecazione.

Stipsi funzionale
Per stipsi funzionale si intende la presenza di almeno due dei disturbi elencati, datanti tre mesi:
a.due o meno evacuazioni settimanali
b.necessità di forzare la defecazione in almeno il 25% delle evacuazioni
c.feci dure in almeno il 25% delle evacuazioni
d.sensazione di evacuazione incompleta in almeno il 25% delle evacuazioni
e.meno di tre movimenti intestinali  settimanali.

Stipsi funzionale
Per stipsi funzionale si intende la presenza di almeno due dei disturbi elencati, datanti tre mesi:
a.due o meno evacuazioni settimanali
b.necessità di forzare la defecazione in almeno il 25% delle evacuazioni
c.feci dure in almeno il 25% delle evacuazioni
d.sensazione di evacuazione incompleta in almeno il 25% delle evacuazioni
e.meno di tre movimenti intestinali  settimanali.

Cause di stipsi funzionale:
1.endocrine
2.gastrointestinali
3.farmacologiche
4.condizioni neurologiche o metaboliche
5.fattori psicologici e dietetici

Cause endocrineCause endocrine di stipsi funzionale:

• il diabete si associa costantemente a ipomobilità intestinale cronica
• l’ipotiroidismo
• l’ipopituitarismo
• il feocromocitoma e le neoplasie endocrine multiple

Cause colo-rettali
Cause di stipsi direttamente riconducibili al colon o al retto:

• lesioni del colon sinistro ( neoplasie, volvolo o stenosi )
• l’uso cronico di lassativi
• malattia di Hirschprung
• sindromi da defecazione ostruita
• voluminose brecce erniarie
• ernia inguinale sinistra con sigma incarcerato.

Cause farmacologiche
Farmaci che possono provocare stipsi :
antidepressivi, oppioidi, calcioantagonisti, dopaminoantagonisti, anticolinergici, fans, antiacidi, antiaritmici
 
Cause neurologiche
Patologie del SNC causa di stipsi :

• morbo di Parkinson
• sclerosi multipla
• lesioni emorragiche
• sindrome di Guillain-Barrè
• lesioni spinali

Cause psicologiche
Infine va considerata la componente psichica:

• la stipsi è somatizzata nei pazienti con disturbi psicologici.

Stipsi da defecazione ostruttiva
La stipsi da defecazione ostruita si manifesta con:

• Sensazione di blocco all’ uscita in misura maggiore di 25 % delle defecazioni
• Tempo speso per singola defecazione superiore alla norma e necessità di digitare
• Sensazione di evacuazione incompleta in almeno il 25% delle defecazioni
• Frequenza di evacuazione normale o aumentata
• Necessità di forzare la defecazione in presenza di stimolo adeguato

Cause di defecazione ostruita
Le cause di defecazione ostruita possono essere anatomiche o funzionali.

Cause anatomico-funzionali
Disordini anatomo-funzionali causa di stipsi:
1.procidenza (limitata alla mucosa)
2.prolasso rettale (coinvolgimento della componente muscolare)
3.rettocele
4.enterocele.

Cause funzionali
Cause funzionali di defecazione ostruita:
1.ipertono della fionda pubo-rettale
2.malattia di Hirschprung (con coinvolgimento di un segmento limitato)
3.lesioni al nervo pudendo (tipicamente provocate da spinta evacuativa cronica o da lesioni del compartimento medio).

Quali indagini eseguire
Le indagini di laboratorio non investono un ruolo primario nella valutazione iniziale del paziente con stipsi.

Indagini di laboratorio
Ricercare l’eventuale ipotiroidismo nei pazienti in cui corrette abitudini alimentari non hanno efficacia o verificare il profilo elettrolitico in particolare la caliemia, calcemia, la glicemia, e la creatininemia, sia nei pazienti con riscontro recente di stipsi che nei pazienti con stipsi cronica.
La conta leucocitaria è utile nei pazienti che si presentano con dolori addominali o febbre o nei pazienti in cui si sospetta un ileo.

Indagini radiologiche
Le tecniche di imaging radiologico nei pazienti con sintomatologia addominale acuta, febbre, leucocitosi o altri sintomi che suggeriscono un processo sistemico o addominale sono:

• Rx addome a vuoto
• ecografia addominale
• Tc con mdc. ev.
• Clisma con mezzo di contrasto idrosolubile.

Lo studio del grosso intestino con clisma baritato, va riservato ai pazienti che non  presentano una ostruzione acuta. Nei pazienti in cui si sospetta una lesione disproliferativa è preferibile richiedere una colonscopia.

Defecografia
La defecografia va riservata ai pazienti cui si sospetta una stipsi da defecazione ostruita.

Tempi di transito
I tempi di transito colici, sono indicati nei soggetti con disordini della motilità colica. Si assumono marker radiopachi per os e si documentano rx addome a intervalli stabiliti. Si stabilisce se il transito è effettivamente rallentato e se vi è una sede ove i marker si accumulano.
Un paziente con defecazione ostruita tende a trattenere i marker nel sigma e nell’ampolla, mentre nel paziente con ridotta motilità colica i marker sono diffusi.

Manometria ano-rettale
La  manometria ano-rettale, documenta l’attività dello sfintere esterno e del pubo-rettale, insieme al riflesso di rilascio dello sfintere interno alla distensione rettale. Inoltre indica la cordinazione muscolare durante la fase di vuotamento e la soglia alla quale si percepisce la distensione del retto.

Elettromiografia
L’elettromiografia rileva la contrazione paradossa dello sfintere esterno e l’ipertono della fionda pubo-rettale.