Dott. Nando Gallese

StarrOne: transanal rectal resection using only onecircular stapler

After the widespread diffusion of Stapled Anopexy (SA) usingcircular staplers (PPH01 and PPH03 - Ethicon Endo-Surgery,Cincinnati, OH, USA) to treat muco-hemorrhoidal prolapse, AntonioLongo, who first described SA, formulated the “unitary theoryof recto-anal prolapse”, performing ever more demandingsurgical procedures up to full-thickness transanal rectal resectionwith rectal anastomosis (Stapled Transanal Rectal Resection -STARR), using the PPH01 and PPH03 staplers at first and later arechargeable semicircular stapler (CCS30 Contour TRANSTAR -Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA). The aim of thispaper is to describe the technical and historical aspects of staplingprocedures in proctology, and report the author’s experiencewith the treatment of obstructed defecation syndrome due toprolapse and rectal invagination and of rectocele, using new circularstaplers (CPH32 and CPH34 - Chex Healtcare, Glasgow,Scotland, UK), which allow for a better and uniform traction onthe prolapse and a wider rectal resection owing to their large internalhousing capacity and 4 longitudinal grooves (instead of 2)for traction sutures.The procedure, in which the CPH32 and CPH34 staplers wereused, was called One-Stapler STARR (Stapled Transanal Rectal Resectionwith only One-Stapler) or StarrOne, and was performed in 8patients (7 males and 1 female) with satisfying technical results andtolerable sequelae, similar to those of STARR and TRANSTAR.Based on his experience, the author concludes that the STARRdouble-stapling technique will be superseded by StarrOne giventhat, although only preliminary data is available, the latter techniquehas the same objectives and obtains the same results as theformer with greater ease and 50% lower costs thanks to only onestapler being needed. However TRANSTAR is still a valid procedurefor rectal prolapse too large to be contained in the casing ofthe CPH34 stapler. The treatment of choice for larger completeprolapse is still the Altmeier procedure.Key words: rectal prolapse, rectocele, mecchanical stapler.

Dopo il grande sviluppo della muco-prolassectomiameccanica (Stapled Anopexy - SA) per il trattamentodel prolasso muco-emorroidario, con l’introduzionedelle suturatrici meccaniche circolari PPH01 e PPH03(Procedure for Prolapse and Hemorroids - EthiconEndo-Surgery, Cincinnati, OH, USA), dedicate e semprepiù perfezionate, l’ideatore della SA, Antonio Longo,ha rivolto la sua attenzione alle cause che determinanol’instaurarsi di questa patologia, spingendo le suericerche ai casi di maggiore complessità anatomica efunzionale. Grazie ad approfonditi studi fisio-patologici,favoriti dalle moderne tecniche di acquisizione edelaborazione di immagini, è giunto a formulare la “teoriaunitaria del prolasso”. Questo ha portato al superamentodel limite della correzione del semplice prolassomuco-rettale, con la realizzazione di interventi semprepiù complessi, spinti fino alla resezione transanale delretto a tutto spessore con anastomosi retto-rettale (StapledTrans-Anal Rectal Resection - STARR), ottenutaprima con l’ausilio delle stesse suturatrici impiegateper la SA (con doppia stapler PPH01 o PPH03) e poi,nella variante Transtar, con la suturatrice semicircolarericaricabile CCS30 (Ethicon Endo-Surgery - Cincinnati,OH, USA).

Da parte di Longo e di altri autori c’è stata unacorsa progressiva all’introduzione di numerose variantidegli interventi STARR e Transtar, spesso consistentianche in piccoli particolari tecnici per facilitare le manovrechirurgiche, “smussare” alcuni angoli controversie, in definitiva, migliorare i risultati operativi, ottimizzandogesti manuali, materiali, tempi chirurgici ele metodiche stesse.I limiti tecnici della STARR e della Transtar sonostati costantemente e ripetutamente evidenziati ed analizzatinel corso di numerosi dibattiti, oltre che sullepiù importanti riviste scientifiche. Le soluzioni a taliproblemi sono state suggerite sia dallo stesso Longo,che da altri autori.Attualmente esiste una relativa stabilizzazione inquesto campo con una certa omogeneizzazione tecnicanelle performance chirurgiche degli interventi in esamema, in ogni caso, l’argomento, data la sua novità, sipresta facilmente ad ulteriori proposte e contributi migliorativi.

ASPETTI TECNICI E STORICI NELL’IMPIEGO DELLE SUTURATIRCIMECCANICHE IN PROCTOLOGIA

La SA, ormai universalmente conosciuta come “interventodi Longo”, dopo il successo iniziale (e, diconseguenza, le polemiche da parte dei detrattori), si èrivelata ben presto, agli occhi dello stesso ideatore,una tecnica non sempre efficace e vistosamente inadeguatanei prolassi di maggiore entità: il limite principale,nonostante l’impiego di suturatrici dedicate, è la discrepanzatra la capacità del case della suturatrice e laquantità di prolasso da asportare, cosicché, in molti casi,nonostante una perfetta realizzazione tecnica, persiste,al termine dell’intervento, un prolasso residuo importante.Questo ha indotto molti chirurghi ad eseguireuna ulteriore mucosectomia utilizzando, in immediatasuccessione, una seconda stapler ad altezzadiversa: le due suture circolari, parallele, situate a pochicentimetri una dall’altra, non si sono rivelate unabuona soluzione, risultando fonte di complicanze qualimaggiore incidenza di emorragie e stenosi, immediatee tardive, ma, soprattutto, favorendo la necrosi ischemicadell’anello di mucosa rettale interposto, per devascolarizzazionea monte e a valle.Longo, constatata l’evidente necessità di utilizzareuna doppia suturatrice nei prolassi più voluminosi, haintuito la necessità di ottenere una unica linea di sutura:per tale motivo ha iniziato ad impiegare una staplerper la resezione del prolasso dell’emicirconferenza anterioree una seconda stapler sequenziale per il trattamentodel prolasso posteriore; da Longo e da altri sono stati adottati accorgimenti particolari, come emiborsedi tabacco singole o multiple (da 2 a 4) e/o puntistaccati “a paracadute”, fino al raggiungimento di unatecnica più o meno standardizzata, definita prolassectomiacon doppia-stapler, che consente l’asportazionedi una maggiore quantità di prolasso.A parte alcune sporadiche segnalazioni di complicanze,spesso dovute ad errori tecnici o a tentativi diulteriori modifiche individuali e/o estemporanee, la prolassectomia con doppia-stapler si è dimostratauna procedura eseguibile di routine e decisamente affidabile,nonostante piccole difficoltà tecniche, una dellequali consistente nella formazione abituale (e relativanecessità di affondamento e/o resezione) di due “orecchie”nei punti di convergenza laterali destro e sinistrodelle due suture emicircolari, anteriore e posteriore.Dopo un iniziale, ma breve entusiasmo, è emerso,però, che nemmeno la doppia stapler dava buoni risultatiin tutti i casi: mentre il prolasso mucoso ed emorroidarioesterno subiva morfologicamente un netto miglioramento,spesso residuavano sintomi funzionalicome l’urgenza defecatoria, imprevedibile e con aspettipatogenetici e terapeutici ancora non chiari, del restocomuni a molti interventi ano-rettali, sia per l’aumentodella sensibilità che per la riduzione di volume e compliancedel retto. Tuttavia, il problema maggiore consistevanella persistenza di difficoltà defecatorie: se inmolti casi tale problema migliorava nel post-operatorio,in altri non si registravano significative variazioni,con pazienti, prevalentemente di sesso femminile, costrettia laboriose sedute sul wc, ad abituale impiego dilassativi e/o clisteri e a digitazioni, e con Quality of Life(QoL) decisamente alterata.Tecnicamente semplice, ma geniale dal punto di vistaintuitivo, è stato per Longo il passare da una semplicemucosectomia rettale ad una resezione della pareterettale a tutto spessore, realizzando una vera e propriaanastomosi retto-rettale meccanica per via transanale.Del resto, l’esame istologico del resecato dopoSA, eseguita sia con PPH01 che con PPH03, sia conmono- che con doppia stapler, evidenziava spesso lapresenza di “fibre muscolari”, di “tratti di tonaca muscolare”e, in alcuni casi, di “parete rettale”: se questo,inizialmente, è stato considerato un errore tecnico, successivamenteè stato accettato come un evento comune,non fonte di problemi e addirittura come elemento favorente una migliore fissazione e stabilità del liftingmucoso.La prolassectomia con doppia stapler è evoluta,quindi, verso la STARR che, realizzata con una doppiastapler PPH01, ha rappresentato una svolta nel trattamentodella defecazione ostruita (Obstructed DefecationSyndrome - ODS) da prolasso ed invaginazionerettale, nonché del rettocele, evitando e soppiantandointerventi relativamente complessi e meno efficaci, comequelli di Block, Sarles, Delorme, oltrechè quelli diresezione rettale e/o rettopessia per via addominale(open o video-assistita), laboriosi, discretamente rischiosi,gravati da alte percentuali di insuccesso e recidiva,e con possibile peggioramento dei sintomi funzionalidefecatori.Anche la STARR ha però messo in evidenza il problemadella quantità di prolasso asportabile, rappresentatodal limite volumetrico definito dalla capacità delcase delle suturatrici: è stato capito che c’era bisognodi strumenti che consentissero di asportare, à la démande,un tratto di parete rettale adeguato alle dimensionireali della porzione prolassante del viscere, finoalla possibilità di una asportazione pressoché totale delretto: Longo, confortato dalla collaborazione di bio-ingegnerie dalla disponibilità di centri di ricerca, ha realizzatola suturatrice semicircolare ricaricabile CCS30-Transtar (Ethicon Endo-Surgery - Cincinnati, OH,USA), con cui ha iniziato ad eseguire la resezionetransanale del retto con evidenziazione dell’apice delprolasso con multiple suture a sopraggitto e trazionedei capi a paracadute, incisione meccanica longitudinaledell’invaginato fino al limite prescelto, resezionecircolare della doppia parete mediante “staplerate” sequenziali(circa 5-6 in totale) e revisione manuale, atermine, della sutura e dell’emostasi.Il limite (teorico) della Transtar, segnalato dallostesso Longo, è rappresentato dal prolasso rettale totaleesterno, superiore a 3 cm dal margine anale, ma ildiscorso è così recente che si presenta ampiamenteaperto: per ora, prudenzialmente, nei casi di prolassorettale superiore a tali misure, rimane valido ed indicatol’intervento di Altemeier.La Transtar, più impegnativa della STARR dal puntodi vista tecnico (richiede una learning curve maggiore,con training formativo specifico in step successivi,in centri altamente specializzati sotto tutoraggiodi esperti), gravata da tempi chirurgici prolungati emaggiormente dispendiosa dal punto di vista economico(il DRG relativo non copre il costo dei materiali),non è stata accettata da tutti, anche per alcune complicanzeiniziali più o meno gravi (emorragie, deiscenze,stenosi e/o chiusure del retto per suture “spirali”, fistoleretto-vaginali, ecc.), prevedibili per ogni nuova metodica,ma che hanno indotto alcuni autori al “ritorno”alla STARR, considerata tecnica efficace e megliogestibile. In oltre 12 anni di esperienza operativa, ho personalmenteeseguito oltre 5.000 interventi proctologiciche, progressivamente nel tempo, hanno rappresentatouna percentuale sempre maggiore della casistica operatoria;sempre maggiore è risultata la percentuale diutilizzo delle suturatrici meccaniche, prima limitato altrattamento del prolasso muco-emorroidario, poi anchea quello di ODS.Nel 1997, dopo i primi 2 casi di SA con l’impiegodella suturatrice SDH33 (Ethicon Endo-Surgery - Cincinnati,OH, USA), sono seguiti numerosi altri interventi,con l’introduzione di strumenti dedicati, primaPPH01 e PPH03 e successivamente CCS30-Transtar: ilnumero medio di pazienti operati con stapler è aumentato,fino ad attestarsi sulla media di 120/anno, raggiungendo,alla fine del 2010, i 1.637 casi (Tabella I).Alla luce dell’esperienza acquisita (emerge in letteraturache i risultati di tali tecniche sono operatore-dipendentia parità di suturatrice impiegata 18), ho saltuariamente utilizzato e testato suturatrici di produttori diversi,sia dei più noti, sia di quelli meno conosciuti, diprovenienza diversa, anche made in China, purché dotatedel marchio CE e/o riconosciute dalla FDA: l’esperienzacon tali presidi è risultata sempre negativa,in termini di scarsa ergonomia, di evidente inadeguatezzadei materiali e di difetti nella chiusura dei puntimetallici, anche se, in realtà, i risultati a breve e lungotermine non hanno evidenziato maggiori complicanze,insuccessi o recidive, rispetto ai device impiegati diroutine; dalla letteratura si evince che le complicanzedelle SA sono, a parità di operatore, suturatricedipendenti.Invece, i prodotti abitualmente utilizzatihanno sempre risposto adeguatamente alle richiestetecniche, per cui la scelta di tali strumenti è proseguitaimmutata, con le garanzie di efficacia e sicurezza acquisitein base all’esperienza. Tuttavia, si è sentita l’esigenza di trovare una via alternativatra la non sempre sufficiente correzione delprolasso ottenuta con la STARR e la complessità tecnicae gli alti costi della Transtar. Inoltre, molti operatoriavvertono la necessità di un presidio che permetta dieseguire una resezione rettale di entità adeguata, senzadover estrarre e reintrodurre più volte lo strumento,con il rischio di perdere l’“orientamento” e realizzaresuture spirali, irregolari o asimmetriche, problema ancoranon risolto.Recentemente sono state introdotte sul mercatonuove suturatrici circolari CPH (Circular Stapler forProlapse and Haemorrhoids - in base al calibro:CPH32 e CPH34), prodotte da Chex Healtcare (Glasgow,Scozia, UK) e certificate FDA: i test operatoripersonalmente effettuati hanno confermato dati, giàpresenti in letteratura 21, di efficienza ed adeguatezza ditali presidi, con aspetti qualitativi molto simili, ma nonsuperiori, a quelli normalmente impiegati. Per tale motivo, nonostante le buone impressioni preliminari, nonsi sono riscontrati validi motivi (se non il prezzo lievementeinferiore) di sostituire i prodotti comunementein uso, ben conosciuti, già abbondantemente testati edi sicura efficacia ed affidabilità. Tuttavia, alcune caratteristichedelle suturatrici CPH, soprattutto del modelloCPH34, sono risultate interessanti per:

 
1. il case di elevata capacità che, in associazione conuna testina “escavata”, offre la possibilità di accogliereuna maggiore quantità di resecato rispetto allesuturatrici PPH;
2. la presenza di 4 scanalature longitudinali (rispettoalle classiche 2) per il passaggio dei fili di trazionedel prolasso;
3. un numero più elevato di agrafes, dotate di un ottimalesistema di chiusura che, insieme a un buon calibrodella sutura finale (34 mm), consente, teoricamente,la riduzione dell’incidenza di alcune complicanze,quali deiscenza, sanguinamento e stenosi;
4. dotazione nel kit di un duplice CAD, il classico circolaree uno alternativo, dotato di alette anteriore eposteriore, incompleto ai lati, adattabile a bacinistretti con tuberosità ischiatiche ravvicinate (prevalentementemaschili);
5. presenza di alette sul pomello di chiusura, che consentonoun avvitamento più ergonomico;
6. due misure di calibro (32 e 34 mm) e conseguentepossibilità di scelta.In particolare i punti 1 e 2 hanno indotto ad utilizzaretale suturatrice per la realizzazione della STARR,per ottenere una più uniforme e migliore trazione sulprolasso e una più ampia resezione: tale metodica èstata denominata STARR one-stapler (Stapler Trans-Anal Rectal Resection with only One-stapler) o piùsemplicemente StarrOne.

TECNICA CHIRURGICA

Si posiziona il paziente (quasi sempre l’indicazioneoperatoria riguarda il sesso femminile), perlopiù in anestesiaspinale, in posizione proctologica “spinta”, colperineo sporgente dal piano del letto operatorio. Si utilizzaun tavolino di appoggio davanti all’operatore e siillumina il campo solo con luce frontale. Tutte le fasi dell’intervento vengono documentate fotograficamente.Disinfezione della cute perineale, ano e vagina contampone endovaginale che viene rimosso al terminedell’intervento.Si esplorano preliminarmente ano-retto e vagina, conil semplice ausilio della valva a “farfalla” del kit CPH.Si dilata manualmente lo sfintere con delicatezza egradualità, fino a consentire l’introduzione del CADche viene ancorato alla cute peri-anale; estratto il mandrinosi constata, anche grazie a manovre di introduzione-estrazione di garze, la reale entità dell’invaginazione,che può arrivare al margine inferiore del CAD,a volte superandolo leggermente. Con l’ausilio di un tampone montato, si passa unprimo punto sulla mucosa dell’apice estremo anterioredel cilindro prolassante: la trazione su questo puntoconsente un secondo passaggio più profondo che interessala parete muscolare del retto. Si repertano le codedei fili su pinza emostatica. 
Si ripete la manovra posteriormente, poi, con l’aiutoche sottende i punti anteriore e posteriore, si appongonopunti simili a destra e sinistra, con possibilità di trazionareil prolasso sui 4 punti cardinali: l’ottimaleesposizione che ne risulta assicura all’operatore la certezzadi poter gestire agevolmente il viscere invaginatocon la possibilità di attirare all’interno del case dellasuturatrice la quantità di prolasso desiderata.Si introduce la suturatrice, completamente aperta,nel lume rettale, sicuramente oltre la linea dei punti ditrazione, ma non oltre il margine superiore del CAD;tramite l’apposito uncinetto si estraggono i fili di trazionenelle 4 apposite corrispondenti scanalature delcase. Le code dei fili vengono solidarizzate tra lorocon pinze emostatiche per consentire una adeguata eduniforme trazione al momento opportuno.Si avvita gradualmente e progressivamente il pomellodi chiusura della suturatrice, mantenuta semprelungo l’asse longitudinale del retto, trazionando, nelcontempo, i fili che attraggono il cilindro invaginatoall’interno del case; prima della chiusura completa sicontrolla l’adeguatezza del tessuto da resecare e la paretevaginale posteriore che deve risultare mobile escorrevole, non impegnata nella stapler. Si completa lachiusura della stapler fino all’indice di operabilità visibilenell’apposita finestra situata nel versante superioredello strumento; nell’ambito del range di chiusura, segnalatoin “zona verde”, è possibile una limitata discrezionalitàda parte dell’operatore, in base alle suesensazioni e all’esperienza; in ogni caso non è opportuno,in caso di resistenza, completare forzatamente allimite massimo, il serraggio, dato che il range di operabilitàconsente una scelta non obbligata di tale opzione.Lo schiacciamento eccessivo dei tessuti può provocarenecrosi marginali e/o cattivo ancoraggio delleagrafes, con conseguenze spiacevoli.Ripetuti gli opportuni controlli finali, sia sulla posizionedella rima della stapler entro i limiti del CAD,sia sull’integrità della parete vaginale, tolta la sicura, siprocede alla staplerata, dopodiché, senza bisogno diattesa, si allenta leggermente la stretta con svitamentodel pomello di chiusura e si estrae la suturatrice.Il resecato viene immediatamente visionato perconstatarne completezza, regolarità, morfologia e dimensioni.È possibile misurarne il volume medianteimmersione in soluzione fisiologica in un contenitoreappositamente graduato.Si controlla la pervietà del lume rettale e la regolaritàdella sutura anastomotica meccanica; si procede adeventuale emostasi con punti a X; in ogni caso, si pongonopunti a X ai 4 punti cardinali, come rinforzo dellasutura.Si rimuovono il CAD e il tampone vaginale e sieseguono controlli finali, sia del retto che della paretevaginale posteriore.Constatata la buona riuscita della procedura si terminacon l’introduzione, quale spia di un eventualesanguinamento post-operatorio, di una lunghetta nelretto al di sopra dell’anastomosi, ancorata con punto diseta 0 che, al di fuori del margine anale, viene legato aun rotolino di garza onde impedirne l’eventuale risalitaall’interno. Tale doppia garza interna-esterna, in casodi decorso normale ed in assenza di eclatanti complicanzeemorragiche, viene rimossa dopo qualche oranella stessa giornata dell’intervento.Generalmente non è richiesta cateterizzazione vescicale,né prima né dopo l’intervento.

CASISTICA PERSONALE

Nella Tabella I è stata riportata l’ampia esperienzapersonale con stapler precedente la StarrOne.A tutto il 2010, sono stati realizzati 8 interventiStarrOne, di cui 6 con CPH34 (tutti in donne) e 2 conCPH32.L’inizio dell’esperienza StarrOne risale al settembre2009, con il primo intervento eseguito su una donna di50 anni con ODS da prolasso invaginativo e rettocele,con notevoli ripercussioni psicologiche sulla QoL, oltreche prolasso muco-emorroidario di IV grado, conano umido. All’intervento si è evidenziato che la possibilitàdi raccolta del tratto invaginato del retto era superiorealle aspettative, tanto da indurre a rinunciare all’utilizzo di una doppia stapler, poiché una sola suturatricesi rivelava sufficiente; la regolare e ampia suturafinale, senza importante sanguinamento, rafforzatacon punti manuali solo in corrispondenza dei punticardinali, offriva adeguate impressioni di sicurezza. Latecnica è stata decisa estemporaneamente, consideratele caratteristiche del prolasso e quelle della suturatriceCPH34 a disposizione; la confezione del “paracadute”è stata realizzata con 4 suture a sopraggitto sui quadrantiantero- e postero-laterali destro e sinistro comprendenti,alla fine, l’intera circonferenza del marginedistale del prolasso rettale; tale artificio, negli interventisuccessivi, è stato abbandonato, a vantaggio dei4 punti di ancoraggio prima descritti. Il decorso postoperatoriodella paziente è stato regolare e i risultatifunzionali a breve termine eccellenti. Al follow-up a 1, 3, 6, 12 mesi i risultati tecnici sono stati soddisfacenticon esiti chirurgici ben stabilizzati, in assenza di prolassoe rettocele, con rima di sutura mucosa alta, ampiaed estensibile, sfintere normotonico, con contrazione erilasciamento volontari conservati, buona defecazionecon frequenza giornaliera e nessuna necessità di assistenza,ma, soprattutto, con il superamento dei problemipsicologici legati all’alterazione della QoL.Questo primo successo ha costituito un invito perulteriori esperienze. Nel secondo intervento StarrOne,con utilizzo programmato della CPH34, evitando borsedi tabacco e sopraggitti, sono stati impiegati, per la trazionesul margine distale del cilindro invaginato, solo4 suture apposte nei punti cardinali, i cui fili sono statiestratti ognuno dalle corrispondenti 4 scanalature dellostrumento, con totale attrazione del tessuto da resecareall’interno del case; il risultato tecnico è stato ottimalee ha indotto a perseguire tale strada con adozione dellaquadruplice trazione anche negli interventi successivi:questo ha portato a una decisa semplificazione tecnicae ad una sensibile riduzione dei tempi operatori.In 2 pazienti sono state utilizzate suturatrici CPH32.Il primo caso, nel novembre 2009, riguardava un giovaneuomo di 36 anni con diagnosi di prolasso mucoemorroidariodi IV grado, con ano umido, che dovevaessere sottoposto a SA, ma che, dopo posizionamentodel CAD, si è rivelato portatore di un importante prolassoinvaginativo che non poteva giovarsi di una semplicemucosectomia; dopo colloquio informativoestemporaneo col paziente in anestesia spinale e acquisitele immagini della vistosa invaginazione, si è procedutoa StarrOne con la CPH32, con la quale era statodeciso di realizzare il previsto intervento di SA. Nelsecondo caso, del marzo 2010, il device di calibro inferioreè stato utilizzato in una paziente di piccola corporatura,con diametro ano-rettale di dimensioni ridotte.

DISCUSSIONE

Allo stato attuale esistono due “schieramenti principali”di proctologi: quello degli specialisti più conservatoriche propendono per interventi tradizionali econsolidati, di cui conoscono bene pregi e difetti, diffidando,invece, delle nuove proposte tecniche e, in particolare,dell’impiego di suturatrici meccaniche, allequali riservano indicazioni di utilizzo molto limitate equello dei fautori della sutura meccanica che l’adottanonella maggior parte dei pazienti; tra questi duegruppi principali esiste un più ristretto numero di specialistieclettici che adattano, opportunamente, le indicazionialla diagnosi, secondo logiche e scelte personalidettate da scienza e coscienza; infine, ai due estremi,vi sono, da una parte, alcuni “integralisti” secondocui le suturatrici non andrebbero mai usate e dall’altra,coloro che ritengono l’utilizzo delle suturatrice la soluzionea quasi tutti i problemi ano-retto-perineali. La StarrOne rappresenta un’esperienza del tutto preliminaresulla possibilità di realizzazione di unaSTARR, in caso di ODS da prolasso invaginativo e rettocele,con l’impiego di una sola suturatrice circolareCPH34, di ampio calibro, ampia capacità e versatilità.I controlli degli 8 casi finora trattati consentono unabuona valutazione preliminare del metodo, in assenzadi complicanze importanti, con risultati tecnici soddisfacentie riscontro soggettivo positivo da parte dei pazienti,con disturbi e sequele sopportabili, che ricalcanol’andamento dei maggiormente collaudati interventidi STARR e Transtar.

CONCLUSIONI

Non si ritiene possibile, al momento, trarre conclusionisulla validità della StarrOne i cui risultati andrannorivalutati a distanza su numeri di gran lunga maggiori.Nemmeno si possono stabilire, con precisione, indicazionie limiti di tale metodica: in linea di massima,ritengo, alla luce della mia esperienza, che la STARRcon doppia stapler possa considerarsi, potenzialmente,in fase di superamento, dato che la StarrOne perseguegli stessi obbiettivi, con gli stessi risultati, ma con unamaggiore facilità tecnica e con costi dimezzati grazie all’utilizzo di only one stapler. La Transtar conserva invece una validità per i prolassidi dimensioni maggiori, considerando tali quelliin cui il margine inferiore dell’invaginazione supera illimite esterno del CAD e che, quindi, raggiungono unvolume tale da non poter essere completamente contenuti,nemmeno dal case di una suturatrice CPH34.Per i prolassi totali esterni di dimensioni maggioril’indicazione principale rimane l’intervento di Altemeier.

RIASSUNTO

Dopo il grande sviluppo della Stapled Anopexy (SA) con suturatricimeccaniche circolari (PPH01 e PPH03 - Ethicon Endo-Surgery,Cincinnati, OH, USA) per il trattamento del prolasso mucoemorroidario, l’ideatore della SA, Antonio Longo, ha formulato la“teoria unitaria del prolasso”, realizzando interventi sempre piùcomplessi fino alla resezione transanale del retto a tutto spessore con anastomosi retto-rettale (Stapled Trans-Anal Rectal Resection -STARR), eseguita prima con l’ausilio delle suturatrici impiegateper la SA e poi, nella variante Transtar, con la suturatrice semicircolarericaricabile CCS30 (Ethicon Endo-Surgery - Cincinnati,OH, USA). Scopo di questo lavoro è illustrare gli aspetti tecnici e storici nell’impiego delle suturatrici meccaniche in proctologia e riferirel’esperienza dell’autore nel trattamento della defecazione ostruitada prolasso ed invaginazione rettale e del rettocele, con le nuovesuturatrici circolari CPH32 e CPH34 (Chex Healtcare - Glasgow,Scozia, UK), che permettono di ottenere una più uniforme e miglioretrazione sul prolasso e di eseguire una più ampia resezionerettale per la presenza di un case di elevata capacità e di 4 scanalaturelongitudinali (rispetto alle classiche 2) per il passaggio dei filidi trazione. La metodica, in cui sono state usate tali suturatrici, èstata denominata STARR One-Stapler (Stapled Trans-Anal RectalResection with only One-Stapler) o più semplicemente StarrOne,ed è stata eseguita in 8 pazienti (7 donne e 1 uomo) con risultatitecnici soddisfacenti e disturbi e sequele sopportabili, che ricalcano l’andamento degli interventi di STARR e Transtar. L’autore conclude, alla luce della sua esperienza, che la STARRcon doppia stapler possa considerarsi in fase di superamento, datoche la StarrOne, pur rappresentando una esperienza del tutto preliminare,persegue gli stessi obbiettivi e ottiene gli stessi risultaticon maggiore facilità tecnica e costi dimezzati grazie all’utilizzo dionly one stapler. La Transtar conserva invece una sua validità per iprolassi che raggiungono un volume tale da non poter essere completamentecontenuti nemmeno dal case di una suturatrice CPH34.Per i prolassi totali esterni di dimensioni maggiori l’indicazioneprincipale rimane ancora l’intervento di Altemeier.
Parole chiave: prolasso rettale, rettocele, suturatrici meccaniche.

BIBLIOGRAFIA

1. Longo A. Obstructed defecation because of rectal pathologies.novel surgical treatment: stapled transanal resection (STARR).Proceedings of the 14th Annual International Colorectal DiseaseSymposium. Ft. Lauderdale, Florida 2004; 13-5.
2. Renzi A, Izzo D, Di Sarno G, Izzo G, Di Martino N. Stapledtransanal rectal resection to treat obstructed defecation causedby rectal intussusception and rectocele. Int J Colorectal Dis2006; 21: 661-7.
3. Corman ML, Carriero A, Hager T, Herold A, Jayne DG, LehurPA, et al. Consensus conference on the stapled transanal rectalresection (STARR) for disordered defaecation. Colorectal Dis2006; 8: 98-101.
4. Pescatori M, Gagliardi G. Postoperative complications afterprocedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapledtransanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol2008; 12: 7-19.
5. Boccasanta, Capretti PG, Venturi M, Cioffi U, De Simone M,Salamina G, et al. Randomised controlled trial between stapledcircumferential mucosectomy and conventional circular haemorrhoidectomyin advanced haemorrhoids with external mucosalprolapse. Am J Surg 2001; 182: 64-8.
6. Brusciano L, Ayabaca SM, Pescatori M, Accarpio GM, Dodi G,Cavallari F, et al. Reintervention after complicated or failed stapledhemorrhoidopexy. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1846-51.
7. Ommer A, Albrecht K, Wenger F, Walz MK. Stapled transanalrectal resection (STARR): a new option in the treatment of obstructivedefecation syndrome. Langenbecks Arch Surg. 2006;391: 32-7.
8. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, Bottini C, Caviglia A, CarrieroA, et al. Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction:a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum2004; 47: 1285-96.
9. Pechlivanides G, Tsiaoussis J, Athanasakis E, Zervakis N,Gouvas N, Zacharioudakis G, et al. Stapled transanal rectal resection(STARR) to reverse the anatomic disorders of pelvicfloor dyssynergia. World J Surg 2007; 31: 1329-35.
10. Cheetham MJ, Mortensen NJ, Nystrom PO, Kamm MA,Phillips RK. Persistent pain and fecal urgency after stapledhaemorrhoidectomy. Lancet 2000; 356: 730-3.
11. Molloy RG, Kingsmore D. Life threatening pelvic sepsis afterstapled haemorrhoidectomy. Lancet 2000; 355: 810.
12. Ripetti V, Caricato M, Arullani A. Rectal perforation, retropneumoperitoneum,and pneumomediastinum after stapling procedurefor prolapsed hemorrhoids. Report of a case and subsequentconsiderations. Dis Colon Rectum 2002; 45: 268-70.
13. Barwel J, Watkins RM, Lloyd-Davies E, Wilkins DC. Lifethreateningretroperitoneal sepsis after haemorrhoid injectionsclerotherapy: report of a case. Dis Colon Rectum 1999; 42:421-3.
14. Dodi G, Pietroletti R, Milito G, Binda G, Pescatori M. Bleeding,incontinence, pain and constipation after STARR transanaldouble stapling rectotomy for obstructed defecation. TechColoproctol 2003; 7: 148-53.
15. Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF, Binda GA, Bottini C,Dodi G, et al. Results, outcome predictors, and complicationsafter stapled transanal rectal resection for obstructed defecation.Dis Colon Rectum 2008; 51: 186-95.
16. Sciaudone G, Di Stazio C, Guadagni I, Selvaggi F. Rectal diverticulum:a new complication of STARR procedure for obstructeddefecation. Tech Coloproctol 2007; 12: 61-3.
17. Bassi R, Rademacher J, Savoia A. Rectovaginal fistula afterSTARR procedure complicated by haematoma of the posteriorvaginal wall: report of a case. Tech Coloproctol 2006; 10: 361-3.
18. Slawik S, Kenefick N, Greenslade GL, Dixon AR. A prospectiveevaluation of stapled haemorrhoidopexy/rectal mucosectomyin the management of 3rd and 4th degree haemorrhoids. ColorectalDis 2007; 9: 352-6.
19. Eypash E, Williams JI, Wood-Dauphinee S, Ure BM,Schmülling C, Neugebauer E, et al. Gastrointestinal Quality ofLife Index: development, validation and application of new instrument.Br J Surg 1995; 82: 216-22.
20. Reboa G, Gipponi M, Testa T, Ligorio M. Controlled digitalstretching nella prevenzione del dolore post-evacuativo inpazienti sottoposti a muco-prolassectomia sec. Longo: studiopilota. Osp Ital Chir 2009; 15: 189-95.
21. Arroyo A, Perez-Vicente F, Miranda E, Sánchez A, Serrano P,Candela F, et al. Prospective randomized clinical trial comparingtwo different circular staplers for mucosectomy in thetreatment of haemorrhoids. World J Surg 2006; 30: 1305-10.
22. Gallese N. PPH: 10 anni di opinioni e fatti. Archivio e Atti107° Congresso Nazionale SIC 2005.
23. Gallese N. Chirurgia emorroidaria: tecniche a confronto. AttiIV Congresso ACOI 2000.
24. Gallese N. Prolassectomia m.e. (Longo) con PPH: esperienzasu oltre 300 casi. Atti XX Congresso Nazionale SIPAD 2001.