Dott. Nando Gallese

THD, HAL-Doppler e Hemorpex-system: metodi di devascolarizzazione arteriosa del canale anale

Nel WEB sono spesso sbandierati, abbastanza disinvoltamente, metodi di trattamento della malattia emorroidaria definiti mininvasivi, risolutivi e, oltretutto, "indolori". Premesso che di totalmente indolore, in una zona così sensibile come l’ano, non esiste niente, cerchiamo di puntualizzare di cosa si parla.Nel 1995 (1) il Prof. Kazumasa Morinaga (Japan) presentava un lavoro sulla possibilità di reperire, mediante sonda Doppler (apparecchio KM-25 "Moricorn"), i rami terminali delle arterie emorroidarie, in modo da eseguirne legatura mirata, con lo scopo di ridurre l’afflusso arterioso al retto basso e al canale anale e, quindi, di agire sulla sintomatologia della malattia emorroidaria, in particolare sul sanguinamento, ma con indiretto beneficio anche per altri sintomi quali prolasso e dolore. Il metodo era definito "HAL-Doppler" (legatura doppler-guidata della arterie emorroidarie) o "DGHAL" (Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation)Nel 1999, per la prima volta in Italia (Dott. Nando Gallese), veniva applicato tale metodo, presentato alla comunità scientifica nel 2000 (2): da allora il metodo ha cominciato a diffondersi, ma senza mai assumere alta rilevanza.Nel corso degli anni sono stati introdotti strumenti più sofisticati e monouso (THD = Transanal Haemorrhoidal Dearterialization) e numerose, quanto disparate, varianti di tecnica (associazione con sclerosanti, legature a spirale, ecc.) al fine di correggere, non solo il sintomo sanguinamento, ma anche il prolasso muco-emorroidario: in particolare la THD è divenuta una tecnica in cui, oltre la legatura doppler guidata, è possibile associare la "pessia" (cioè la sospensione) della mucosa rettale con miglioramento del prolasso (3).In effetti, se il metodo HAL-Doppler di Morinaga era pressochè indolore, tanto da poter essere eseguito ambulatorialmente e senza nessuna anestesia, le manovre aggiuntive hanno comportato, per la THD, la necessità di ricovero breve e di anestesia, per quanto leggera (locale, spinale a sella, sedazione profonda, ecc.) e di maggiori disturbi e sequele nel postoperatorio (degenza non sempre "giornaliera", impiego di analgesici, assenza dal lavoro e ritorno in ritardo, se pur moderato, a tutte le attività sociali), anche se sempre più limitati rispetto alla chirurgia emorroidaria tradizionale e anche nei confronti delle moderne tecniche di prolassectomia muco-emorroidaria con suturatrici meccaniche (intervento di Longo).Le migliorie tecnologiche e la sempre crescente sensibilità delle sonde Doppler, non hanno però portato a risultati clinici migliori, tanto da indurre alcuni autori (4) a non utilizzare più il Doppler, ma ad eseguire la legatura individuando "a vista" le colonne vascolari da legare, oppure ad eseguire in modo standard 6 legature ad ore 1-3-5-7-9-11, dove, statisticamente, è noto il passaggio dei fasci vascolari principali, associando sempre una pessia del prolasso (Hemorpex-system).I vantaggi principali delle varie tecniche sono rappresentate dalla mininvasività, dalla limitazione del dolore, dalla pronta ripresa post-operatoria con precoce ritorno a tutte le attività sociali (lavoro, sport, ecc.), dalla possibilità di impiego nei pazienti "delicati" (anziani, immunodepressi, affetti da patologie importanti a carico di cuore, reni, fegato, encefalo, ecc.) e, con una certa sicurezza, nelle donne in ogni fase di gravidanza.I limiti maggiori di tutte queste metodiche sono rappresentate dall’incostanza dei risultati, assolutamente non prevedibili, mancando qualsiasi parametro prognostico affidabile, dalla relativamente bassa percentuale di successo, dall’alta frequenza di recidive, dalla necessità di ripetute sedute terapeutiche e dalla mancanza di una validazione EBM (Evidence Based Medicine) cioè da adeguati e importanti studi scientifici che attestino la bontà e l’efficacia del metodo.Per tali motivi, pur se ancora discretamente impiegati, questi metodi hanno subito una riduzione delle indicazioni, ponendosi in un "limbo" tra, da una parte gli interventi chirurgici veri e propri, più invasivi, ma molto più efficaci, dall’altra la più consolidata tecnica della legatura elastica, altrettanto mininvasiva, ma più semplice e sicuramente meno invasiva e totalmente ambulatoriale, senza anestesia e con risultati sovrapponibili.La scelta di queste o altre metodiche deve sempre essere proposta e adeguatamente discussa da uno Specialista Proctologo con esperienza specifica. 

1) Morinaga K., Hasuda K., Ikeda Y. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler Flowmeter. The American Journal of Gastroenterology 1995; 90:610-613 

2) Gallese N.  Legatura delle arterie emorroidarie (H.A.L. = Hemorroidal Artery Ligation) con rilevatore ad ultrasuoni di flusso sanguigno KM-25 (Moricorn): novità tecnica per la terapia della malattia emorroidaria.  Atti V Congresso Nazionale SICADS (Società Italiana Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery). Ed. Minerva Medica 169-170 Chieti 26-28 Ottobre 2000 

3) Transanal Hemorrhoidal dearterialisation: non-excisional surgery for the tratment of haemorrhoidal disease.Authors: P. P. Dal Monte, C. Tagariello, P. Giordano, E. Cudazzo, A. Shafi, M. Sarago, M. Franzini.  Techniques in Coloproctology, Volume 11 - Number 4 - December 2007. 

4) Iachino C., Saccone M., Milone L., Giordano G. F., Giordano M., Sias F.  Hemor-pex system: risultati dei primi 1000 casi.  Chirurgia 2009 Ottobre;22(5):217-9